Cancerul de sân, numit şi cancer mamar, este o tumoră malignă care apare la nivelul glandelor mamare. Există mai multe tipuri de cancer de sân, marea majoritate a acestora fiind carcinoame ductale sau lobulare.
Cancerul de sân apare în marea majoritate a cazurilor la femei. Bărbaţii pot fi afectaţi dar mult mai rar. Cancerul de sân este cel mai frecvent tip de cancer la femei.
În România, incidenţa cancerului de sân la femei s-a dublat în ultimele două decenii. Peste 50% din cazuri sunt depistate în stadiile avansate ale bolii.

Care sunt principalele simptome la care ar trebui să fim atenţi

De cele mai multe ori, prima modificare observată în cancerul mamar este apariţia unei formaţiuni tumorale (nodul) la nivelul sânului. Dacă nodulul este nedureros, de consistenţă fermă, cu margini nedelimitate probabilitatea ca el să fie de natură canceroasă este mai mare. Oricum, există şi tumori de consistenţă moale sau bine delimitate.
În plus, în cancerul mamar pot să apară o serie de alte simptome cum ar fi: durerea, scurgerile mamelonare, eczematizările şi eroziunile mamelonului şi areolei, retracţia tegumentului sau mamelonului, adenopatia axilară (noduli sub braţ), roşeaţa tegumentului, semnul cojii de portocală.
Este important ca fiecare femeie să ştie că orice nodul sau modificare neobişnuită apărută la nivelul sânului trebuie examinată de un medic.

Care sunt cauzele şi factorii de risc ai cancerului mamar

Cancerul de sân apare în urma producerii unor mutaţii la nivelul anumitor gene. Cauza majorităţii mutaţiilor ADN care duc la apariţia cancerului de sân nu este cunoscută. Se cunosc însă o serie de factori de risc care cresc probabilitatea apariţiei cancerului de sân.

Printre factorii de risc nemodificabili se numără:

• Sexul feminin. Statisticile arată că tumorile canceroase ale sânului sunt de 100 de ori mai frecvente la femei decât la bărbaţi.
• Vârsta: frecvenţa cancerului de sân creşte odată cu vârsta şi are o incidenţă mai mare în special în premenopauză (între 45-49 ani) şi postmenopauză (între 60-65 ani).
• Factori genetici. Se estimează că 5-10% dintre cancere de sân sunt legate de mutaţii moştenite ale unor gene. Femeile cu mutaţii la nivelul genelor BRCA1 şi 2 au un risc cu aprox 80% mai mare de a face cancer de sân decât femeile fără aceste mutaţii.
• Antecedente familiale. Studiile arată că riscul de cancer de sân al unei femei cu mamă, soră sau fiică diagnosticată cu cancer de sân, este dublu.
• Antecedente personale de cancer de sân. Femeile cu cancer la nivelul unui sân au risc mai mare de a face boala la celălalt sân sau într-o altă regiune a aceluiaşi sân.
• Densitatea crescută a ţesutului mamar. Densitatea mare înseamnă o proporţie mai mare a ţesutului glandular faţă de ţesutul gras.
• Tumori sau alte modificări benigne mamare. Femeile care au modificări benigne la nivelul sânului au un risc crescut de cancer de sân.
• Menarha precoce (înainte de 12 ani) şi menopauza tardivă (după 55 ani)
• Iradierea toracelui, mai ales înainte de 30 ani.

Printre factori de risc modificabili se numără:

• Nuliparitatea şi prima naştere tardică. Femeile fără copii sau care au născut primul copil după 30 de ani au un risc crescut de a face cancer mamar.
• Contraceptivele orale. Utilizarea recentă a contraceptivelor orale creşte uşor riscul de cancer de sân. Riscul scade la normal în intervalul de 10 ani de la încetarea folosirii contraceptivelor.
• Terapia de substituţie hormonală combinată după instalarea menopauzei.
• Lipsa alăptatului la sân. Unele studii arată că femeile care alăptează la sân, mai ales perioade îndelungate (1,5-2 ani) au risc de cancer de sân mai redus.
• Consumul de alcool. Consumul zilnic al unei porţii de alcool, duce la o creştere uşoară a riscului în timp ce consumul a 2-5 porţii de alcool pe zi duce la o creştere cu 1,5 ori a riscului comparativ cu femeile care nu consumă alcool deloc.
• Excesul ponderal şi obezitatea. Femeile supraponderale şi obeze au un risc mai mare de cancer de sân. Riscul este şi mai ridicat la femeile cu obezitate abdominală.
• Sedentarismul. Viaţa inactivă este asociată cu o creştere a riscului de cancer mamar în timp ce exerciţiul fizic scade riscul de cancer de sân. Societate Americană a Cancerului recomandă 45-60 minute de exerciţiu fizic cel puţin 5 zile pe săptămână.

Există şi factori de risc neconfirmaţi, insuficient dovediţi sau controversaţi:

• Alimentaţia şi aportul de vitamine. Deşi s-au făcut multe studii pentru investigarea legăturii dintre alimentaţie şi riscul de cancer, până în prezent rezultatele au rămas neconcludente. În timp ce multe studii făcute în ţări cu o alimentaţie în general scăzută în grăsimi au arătat o frecvenţă mai scăzută a cancerului de sân, studiile făcute pe femeile din SUA, nu au evidenţiat o legătură între consumul de grăsimi şi riscul de cancer de sân.
• Folosirea antiperspirantelor, purtarea de sutien. Studiile nu au confirmat zvonurile cum că  antiperspirantele ar produce cancer mamar. Nu există dovezi care să susţină ideea că sutienele ar cauza cancer de sân.
• Avortul. Legătura dintre cancerul de sân şi avortul spontan sau procovat nu este confirmată prin studii ştiinţifice.
• Implanturile de sân. Nu există dovezi care să susţină o legătură de cauzalitate între implanturile de sân şi apariţia cancerului mamar.
• Poluarea. Cu toate că s-au făcut multe studii în ce priveşte legătura dintre poluarea mediului şi cancerul de sân, cercetările de până în prezent nu au arătat o legătură clară între riscul de cancer de sân şi expunerea la mase plastice, cosmetice şi substanţe utilizate pentru igiena persoanlă, pesticide etc.
• Fumatul activ. În mod surprinzător, fumatul activ nu a putut fi dovedit până în prezent ca fiind un factor de risc în apariţia cancerului de sân. În schimb, datele existente au ridicat suspiciuni mai serioase în privinţa fumatului pasiv însă şi în acest caz, dovezile sunt încă insuficient clarificate.

Cum evoluează cancerul de sân şi care sunt şansele de supravieţuire

Evoluţia naturală a cancerului de sân are o variabilitate foarte mare. De obicei, cancerul mamar are o evoluţie locală de câţiva ani cu o tumoră care nu depăşeşte 1 cm în diametru. Diagnosticul în această fază are şanse maxime de vindecare. Totuşi, trebuie conştientizat şi faptul că 7% din cazuri au evoluţie foarte rapidă cu generalizare în câteva luni.
Evoluţia cancerului mamar poate fi locală (prin extensie directă), regională (adenopatie axilară) sau evoluţie la distanţă (metastaze).
Studiile efectuate pe paciente diagnosticate cu cancer de sân arată că supravieţuirea la 5 ani depinde foarte mult de stadiul în care boala a fost diagnosticată şi tratată. Conform datelor furnizate de National Cancer Data Base pe baza statisticilor pe pacientele diagnosticate în 2001 şi 2002 în SUA procentele medii de supravieţuire la cinci ani se prezintă astfel.:

Stadiul în care s-a pus diagnosticul şi procentul de supravieţuire la cinci ani

Stadiul 0 =  93%

Stadiul I = 88%

Stadiul IIA = 81%

Stadiul IIB = 74%

Stadiul  IIIA = 67%

Stadiul IIIB = 41%

Stadiul IIIC = 49%

Stadiul IV = 15%

Desigur, aceste date trebuie interpretare având în vedere că statisticile nu pot prevedea cu exactitate ce se va întâmpla într-un caz individual. Pentru o evaluare individualizată a prognosticului, pacientul trebuie să apeleze la specialişti.

Cum se diagnostichează cancerul mamar

Diagnosticul cancerului de sân este un proces destul de complex. Înainte ca specialiştii să se pronunţe, vor avea nevoie de numeroase date. Acestea sunt obţinute prin examinarea clinică a sânului şi ariilor ganglionare, cunoaşterea istoricului personal şi familial al pacientei, examenul clinic general. Investigaţiile imagistice joacă un rol important şi anume: mamografia, ecografia şi, în anumite cazuri speciale o examinare RMN mamară.
Examenul anatomopatologic este indispensabil. Acesta se face pe materialul obţinut prin puncţie-biopsie sau biopsie excizională. Confirmarea histologică a malignităţii trebuie să preceadă orice gest terapeutic.
Un aspect esenţial al diagnosticului este stabilirea stadiului tumorii, aşa numita stadializareaTNM (prescurtarea de la: tumoră, nodul, metastază). Această stadializare include evaluarea tumorii primare, a limfoganglionilor axilari şi a prezenţei metastazelor. Anamneza riguroasă este importantă. Examenul clinic complet, aprecierea statusului de performanţă, evaluarea hematologică şi biochimică sunt obligatorii. 

În ce constă tratamentul cancerului mamar

Este extrem de important să se înţeleagă faptul că indicaţia terapeutică se face obligatoriu după un bilanţ preterapeutic complet prin care s-a stabilit: extensia reală a bolii (stadializarea clinică TNM), agresivitatea tumorii, starea funcţională a organelor vitale. De asemenea, strategia terapeutică (modalităţile terapeutice şi secvenţialitatea lor) se stabileşte de o echipă multidisciplinară (include cel puţin un chirurg oncolog, un radioterapeut şi un oncolog medical).

Principalele tipuri de tratament sunt: tratament locoregional (intervenţie chirurgicală şi/sau radioterapie) şi tratament sistemic (chimioterapie, hormonoterapie şi terapie biologică).
Opţiunile terapeutice sunt extrem de numeroase şi pacientele pot fi copleşite de complexitatea deciziei. Este important ca pacientele să comunice în condiţii optime cu specialistul, să ia în considerare solicitarea unei opinii de la un alt specialist. De multe ori este util ca femeile recent diagnosticate să discute cu femei care au trecut prin această experienţă.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical poate să includă:

• Chirurgia conservatoare de organ (îndepărtează tumora şi ţesutul din jurul ei dar păstrează restul sânului);
• Mastectomia (îndepărtează şi ţesutul sănătos al sânului împreună cu tumora);
• Excizia ganglionului santinelă (primul nodul limfatic spre care se drenează limfa din sânul afectat)
• Limfadenectomie axilară (îndepărtarea unui număr mai mic sau mai mare de noduli limfatici din axilă).

Reconstrucţia mamară, atunci când este posibilă şi dorită de pacientă, îmbunătăţeşte calitatea vieţii. Reconstrucţia mamară poate fi imediată (în aceeaşi şedinţă operatorie cu mastectomia) sau tardivă (la mai mult timp de la terminarea tratamentului oncologic).
Complicaţiile intervenţiilor chirurgicale depind de procedurile alese şi includ riscul de hemoragie şi infecţie.

Radioterapia

Radioterapia constă în iradierea sânului cu raze X de înaltă energie. Se poate face pre- sau post-operator.  Iradierea sânului după intervenţia chirurgicală conservatoare este tratament standard.
De la caz la caz, este indicată şi iradierea peretelui toracic învecinat sânului şi a ganglionilor regionali.
Pacientele trebuie să cunoască în mod echilibrat efectele adverse ale radioterapiei. Între efectele adverse ale radioterapiei se numără: oboseala, înroşirea locală a pielii (ca după arsura produsă de razele solare); tumefierea sau întărirea ţesuturilor iradiate. Mai rar, pot să apară şi efecte mai serioase cum ar fi limfedemul, leziuni la nivelul coastelor, plămânilor, nervilor.

Chimioterapia

Chimioterapia constă în administrarea unor substanţe medicamentoase care distrug celulele canceroase (citostatice). Prin chimioterapia adjuvantă se urmăreşte distrugerea celulelor canceroase rămase după intervenţia chirurgicală pentru prevenirea reapariţiei tumorii. Chimioterapia neoadjuvantă constă în administrarea citostaticelor înainte de intervenţia chirurgicală cu scopul de a reduce dimensiunile tumorii şi pentru a putea fi îndepărtată mai uşor.
Chimioterapia este administrată şi la femei cu metastază cu intenţia de a limita creşterea celulelor canceroase şi de a ameliora simptomele cauzate de tumoră.
Există numeroase scheme terapeutice, alegerea uneia dintre ele bazându-se pe o analiză riguroasă a fiecărui caz.
Efectele adverse ale chimioterapiei depind de tipul de citostatice administrate. Cele mai frecvente efecte adverse sunt: căderea părului, greaţa, vărsăturile, oboseala şi creşterea riscului de infecţie.

Tratamentul hormonal

Terapia hormonală constă în administrarea unor medicamente care blochează acţiunea unor hormoni implicaţi în cancerul de sân. Este indicată la pacientele cu tumori cu receptivitate hormonală pozitivă sau incertă. Există mai multe tipuri de medicaţie pentru tratament hormonal: tamoxifen, inhibitori de aromatază, trastuzumab etc.
Efectele secundare ale Tamoxifenului şi inhibitorilor de aromatază sunt: bufeurile (valurile de căldură), transpiraţiile nocturne şi uscăciunea mucoasei vaginale. În plus inhibitorii de aromatază au efecte secundare musculo-scheletale iar tamoxifenul se asociază cu evenimente tromboembolice şi inducerea unui cancer endometrial.
Femeilor ce primesc inhibitori de aromatază li se indică suplimente de calciu şi vitamina D.

Tratamente complementare şi alternative

Mass-media tipărită şi audiovizuală precum şi Internetul prezintă frecvent opiniei publice cazuri de femei cu cancer de sân despre care se pretinde că s-au vindecat în urma aplicării unor tratamente alternative. De multe ori, informaţiile sunt incomplete sau false, ducând la concluzia periculoasă că o boală cum este cancerul de sân poate fi învinsă fără a se recurge la tratamentele convenţionale. E bine de ştiut însă că nu există tratamente alternative dovedite a fi eficiente în tratarea propriu-zisă a cancerului de sân. De fapt, anumite tratamente alternative şi chiar complementare pot cauza efecte adverse. În orice caz, pacientele trebuie să fie vigilente în faţa propunerilor de tratamente care sunt prezentate ca alternativă la cele convenţionale pentru că o astfel de abordare poate determina refuzul sau amânarea pentru o durată de timp semnificativă a tratamentelor convenţionale.
Între tratamentele complementare (aplicate împreună cu terapia convenţională) care ar putea ameliora anumite simptome sau efectele adverse ale chimioterapiei sau radioterapiei se numără cele pentru combaterea oboselii: exerciţii fizice uşoare (se va solicita sfatul medicului); tehnici de control al stresului (relaxare, meditaţie, hobbyuri, audiţii muzicale, lectură etc.); grupuri de sprijin etc. Medicul specialist trebuie consultat înainte de începerea unor astfel de tratamente.

Monitorizarea pacientelor cu cancer de sân

Monitorizarea constă în anamneză, examen clinic şi probe biologice uzuale.  În primii 3 ani evaluarea pacientelor se face la fiecare 3 - 6 luni, iar după 3 ani la 6 - 12 luni. Evaluarea mamografică se face la 1 - 2 ani, prima mamografie fiind indicată la 6 - 12 luni de la încheierea radioterapiei sau chimioterapiei. Nu se recomandă utilizarea de rutină a markerilor tumorali, evaluări imagistice (Rx, CT, RMN, scintigramă osoasă) la pacientele fără suspiciune de recădere a bolii.
Pentru pacientele în curs de tratament cu tamoxigen se recomandă examen ginecologic anual.

Ce putem face pentru prevenirea cancerului mamar

Printre măsurile generale care pot fi utile în prevenirea cancerului de sân la se numără:

• Evitarea consumului de alcool;Practicarea regulată a exerciţiilor fizice (minim 30 minute /zi);
• Evitarea/limitarea terapiei de substituţie homonală postmenopauzale;
• Menţinerea unei greutăţi corporale optime

În cazul femeilor cu risc crescut, între opţiunile pentru reducerea riscului se includ:

• Chemoprevenţia cu antiestrogeni (tamoxifen, raloxifen);
• Administrarea acestor agenţi este însoţită de efecte adverse (tromboză, cancer uterin) şi se face numai după o evaluare riguroasă.
• Mastectomia profilactică.

Depistarea precoce (screening)

Dovezile privind utilitatea autoexaminării sânilor şi a examenului clinic al sânilor nu sunt considerate convingătoare. Metoda recomandată pentru depistarea precoce a cancerului de sân este mamografia şi vizează femeile cu vârsta între 50-69 ani. La această categorie de femei, mamografia se efectuează la intervale de 2-3 ani în cadrul unor programe riguros organizate. Femeile invitate trebuie informate asupra posibilelor riscuri.

Autor: dr. Valentin Nădăşan
Data publicării: 29.11.2006.
Data ultimei actualizări: 28.07.2011.

Bibliografie

• Ghid de management al cancerului mamar. Coordonator: Prof. Dr. Rodica Anghel, Preşedinte Comisia de Oncologie a Ministerului Sănătăţii. Disponibil la URL: www.ms.ro accesat la data de 27.07.2011.
• Recomandările Societăţii Europene de Oncologie Medicală (ESMO) pentru diagnosticul, tratamentul şi urmărirea post terapeutică, în afecţiunile oncologice. Annals of Oncology 2009; Vol 20, Suppliment 4.
• American Cancer Society. Breast Cancer. Disponibil la URL: http://www.cancer.org/Cancer/BreastCancer accesat la data de 27.07.2011
• Mayo Clinic. Breast Cancer. Diponibil la URL: http://www.mayoclinic.com/health/breast-cancer accesat la data de 27.07.2011.